La valutazione della postura. Quale vantaggio porta al paziente e come si svolge
PERCHE' FARE LA VALUTAZIONE POSTURALE?
La rilevazione dell'atteggiamento e dell'attitudine posturale hanno il beneficio, per le persone, di oggettivare la propria impronta posturale in quel dato momento ed in base a quella orientare il trattamento.
L'utilizzo delle foto nelle varie posizioni, la somministrazione dei test specifici e il loro confronto durante tutte le fasi del trattamento , sino alla sua conclusione, consentono di monitorare l'andamento delle cure, stabilire le priorità di trattamento, valutare quando il trattamento è terminato, rilevare i cambiamenti alla fine dell'esperienza fisioterapica proposta.
Vedere la propria postura è importante perchè le persone possano consapevolizzare un immagine di se in statica e in movimento, aprendo le porte alla motivazione e al cambiamento.
Nessun può essere più motivato del paziente con dolore a cambiare e a re-imparare l'arte della manutenzione ordinaria della propria salute. Senza dare al paziente tutte queste informazioni non ci si può porre un obbiettivo.
Nessun protocollo funziona se non tiene conto della persona nel suo insieme, perchè le persone non sono numeri ma esseri umani. E proprio per questo meritano rispetto, ascolto e attenzione.
Da dove possiamo iniziare a far cambiale abitudini non salutari? Che cosa fa star male le persone?
I farmaci che si assumono, il cibo di scarsa qualità che si mangia, le relazioni tossiche a cui ci si abitua, portano alla lunga il nostro corpo e la nostra mente a dire BASTA!
Ed è questo che ci ha spronato negli anni allo studio e alla ricerca di soluzioni terapeutiche sicure, efficaci, affidabili.
Come possiamo definire la postura?
La postura ideale descritta nei testi, precisa, simmetrica, con spalle, collo, occhi, mandibola e caviglie allineate, è una postura che non esiste e non può esistere nell'uomo per il semplice fatto che siamo esseri dotati di lateralità, siamo cioè destri, mancini o ambidestri.
Esiste al contrario una postura che riscontriamo nella realtà, che è quella che ognuno di noi ha in funzione del proprio vissuto, dei suoi traumi, delle sue esperienze, della sua lateralità, del suo scheletro e del suo sistema ormonale in generale.
La postura è la naturale posizione del corpo nello spazio, la posizione che gli consente di lavorare con il minimo sforzo. Se questa naturale posizione del corpo, diversa per ognuno, viene per qualche motivo modificata, il corpo non è più in grado di lavorare nel modo corretto e quindi alcuni distretti vengono sollecitati maggiormente rispetto ad altri.
E' molto importante sottolineare come le emozioni passino nel nostro corpo e lo modifichino. Possiamo affermare per questo che ogni emozione modifichi di conseguenza la postura. Se ci facciamo caso anche il contesto sociale può influenzare la postura, pensate alla postura delle persone quando stanno in chiesa o ad un funerale o al contrario alla postura dell'atleta che vince una gara.
Pensiamo a come l'emozione della rabbia modifichi il corpo, come anche la voce, il suo tono cambino e i gesti divengano più concitati. Ogni qual volta ci arrabbiamo, siamo imbarazzati, impauriti ecc., il nostro sistema nervoso induce attraverso dei sistemi specifici, una produzione ormonale specifica che entrando nel torrente sanguigno, per esempio, può causare chiusura dello stomaco e una serie di reazioni a livello dei visceri, aumentando la sudorazione, il battito cardiaco, aumentando la tensione muscolare.
E' proprio il sistema ormonale, attivato dal sistema nervoso ad indurci a cambiare un emozione. Il cortisolo, prodotto dalle ghiandole surrenali, posizionate sull'estremità superiore dei reni.
Quindi a postura è influenzata da molteplici fattori, essa rappresenta come si sta al mondo, la memoria delle emozioni provate, la somma delle percezioni che ci fanno interpretare la realtà che ci circonda.
La postura diventa anche un modo in cui si posiziona il corpo per non sentire il dolore, attraverso i cosiddetti adattamenti, che ci portano via via ad assumere posizioni antalgiche di cui nemmeno ci rendiamo conto.
La postura di per se non causa dolore, ma il dolore può essere dato dall'incapacità del corpo di adattarsi o anche conseguenza dell'adattamento.
QUANDO E' INDICATO FARE UNA VALUTAZIONE POSTURALE?
- Si hanno fastidi nel movimento e c'è difficoltà ad avere una escursione articolare che ci consenta di effettuare i normali movimenti della vita quotidiana. Un alterato appoggio del piede che per esempio è piatto, può alla lunga ripercuotersi sull'articolazione dell'anca e causarne un alterato lavoro articolare che alla lunga porta ad artrosi a quel livello.In presenza di disordini dell'età evolutiva, quali scoliosi e paramorfismi scoliotici, risulta essere un'ottima base di partenza per impostare il trattamento soprattutto se il piccolo paziente porta gli occhiali o un apparecchio ortodontico.
- In presenza di disordini dell'età evolutiva, quali scoliosi e paramorfismi scoliotici, risulta essere un'ottima base di partenza per impostare il trattamento soprattutto se il piccolo paziente porta gli occhiali o un apparecchio ortodontico.
- Negli atleti che riscontrino movimenti poco fluidi e carichi distribuiti asimmetricamente nel corpo.
- Quando diversi recettori posturali siano stati coinvolti e il corpo abbia esaurito le capacità di compenso. Per esempio una distorsione di caviglia a cui si sia aggiunto in seguito un intervento chirurgico che abbia lasciato residua cicatrice patologica e una malocclusione dentaria. La presenza di dolore al mattino piuttosto che alla sera sono indice di coinvolgimento di recettori diversi.
- Quando è presente una alterazione dell'appoggio del piede, vale sempre la pena intervenire perché andremo a modificare i carichi sulle articolazioni soprastanti a partire dalle ginocchia sino ad arrivare per esempio alla base del cranio e agli occhi.
- Dopo la guarigione da un trauma o intervento chirurgico
- In presenza di sintomi viscerali o alterazioni respiratorie
Quando invece ci si accorge di non essere allineati e non si ha dolore, l'esame può essere fatto ma rimane da valutare nello specifico se fare un trattamento possa essere indicato, in quanto potrebbe alterare equilibri e adattamenti che il sistema nervoso ha creato per inibire il dolore.
IN CHE COSA CONSISTE LA VALUTAZIONE?
La valutazione posturale è innanzitutto un'osservazione del corpo nei quattro piani dello spazio. Già dall'orientamento delle bascule di bacino e spalle ci si fa un idea di quale può essere la progressione del trattamento e di quale possa essere il recettore o i recettori coinvolti e di conseguenza stabilire le priorità di trattamento. Queste saranno poi confermate da altri test.
Vengono posizionati nel corpo dei bollini adesivi, in specifici punti che rimangono invariati e che vengono chiamati punti di repere, in modo che nelle successive valutazioni vengano misurati i rapporti e le distanze fra questi punti e sia valutabile la variazione posturale. Questo rende l'esame oggettivabile e ripetibile.
Vengono fatte delle foto con piedi posizionati sempre alla stessa distanza, con uno sfondo quadrettato in posizione frontale, da entrambi i lati, posteriormente e dall'alto, tramite uno specchio allo scoliosometro, per vedere e valutare come il corpo è orientato nella tridimensionalità.
All'osservazione si possono riscontrare posture di diverso tipo che rilevano le capacità di compenso del corpo. Una postura che abbia le bascule allineate è solo di riferimento ed è ideale.
In una postura armonica le varie bascule si bilanciano in un modo specifico, testa e spalle convergono.
Le foto frontali e la loro rielaborazione posturale, rilevano la severità della disfunzione e questa dipende dalla presenza di disarmonie posturali a livello biomeccanico e/o neurofisiologico.
Le foto fatte di spalle permettono di individuare la Verticale di Barrè che insieme ad altri test ci darà indicazioni sulla Primarietà della disfunzione, cioè se la disfunzione parte dall'alto (occhio, ATM), dal basso (piede) oppure è mista.
Le foto laterali ci permettono di osservare se esiste un aumento o una diminuzione delle curve della colonna vertebrale e interpretare i dati in base all'appoggio dei piedi e della classe di occlusione dentaria, cioè per esempio quando in bocca la chiusura dei denti non è ottimale per sovrafollamento dentario, mancano dei denti, gli incisivi superiori sporgono oppure la mandibola è avanzata, oppure ancora c'è una deglutizione non adeguata e la lingua ha un frenulo linguale corto o altre disfunzioni ancora.
Tutto ciò va poi correlato a diversi test di tipo posturale.
Test
TEST DELLA ROTAZIONE DEL CAPO
Posizionandosi posteriormente al paziente, mantenedo sempre la stessa posizione a braccia tese sulle spalle del paziente, andiamo a valutare quanto il capo ruota, da un lato e dall'altro.
La rotazione del capo può essere influenzata da molti fattori, una tensione muscolare anomala, un appoggio anomalo dei piedi, un blocco dell'articolazione sacro iliaca, una problematica posturale degli occhi, una malocclusione legata a disfunzione temporo mandibolare ecc.
Spesso la rotazione del capo può essere per questo modificata anche se il fisioterapista lavora in distretti lontani dal distretto cervicale.
TEST DI ROMBERG
E' un test utile per valutare la componente statica otolitica del Sistema Vestibolare, sistema che controlla l'equilibrio.
Il paziente viene valutato in piedi, talloni uniti, per togliere il compenso propriocettivo e con i piedi in apertura di 30 Gradi. Gli arti inferiori sono rilassati, si sollevano le braccia in avanti e si osserva la linea bipupillare e la direzione in cui ruotano le braccia, l'operatore si pone frontalmente al paziente per rilevare questi dati.
Si chiede di chiudere gli occhi e si osserva se avvengono delle modifiche di questa posizione rispetto al piano bipupillare (linea che attraversa le due pupille) e alla rotazione delle spalle. Il test è fisiologico se la linea bipupillare è inclinata a destra, una rotazione del tronco dallo stesso lato dell'inclinazione del capo (evidenziata dall'estensione degli arti superiori), e una traslazione a sinistra del corpo, il bacino ruota quindi dal lato opposto per bilanciare. La traslazione è piccola. Se l'inclinazione della linea bipupillare dovesse essere a sinistra succede l'opposto.
TEST DI FUKUDA
Il paziente viene posizionato su un pannello di riferimento per misurare i gradi di rotazione
Utilizziamo questo test per valutare le asimmetrie di tono muscolare e valutiamo il riflesso nucale e come questo si trasmette sugli arti inferiori.
Vengono effettuati 50 passi sul posto con un angolo di flessione di 45 gradi delle ginocchia mentre il paziente tiene gli occhi chiusi. Il test viene eseguito sia con il capo in posizione frontale, sia in rotazione destra e sinistra.
Con la testa in posizione frontale il paziente potrebbe ruotare di poco rimanendo in fisiologia se ruota fino ad un massimo di 30 gradi e si sposta di molto in avanti, è indice di ipertono ai muscoli della catena posteriore.
Fisiologicamente, cioè quando il riflesso è normale, quando la testa ruota a destra il paziente ruota a sinistra e viceversa.
TEST DEI ROTATORI
Dopo aver effettuato un reset, facendo sollevare il bacino da supini, si valuta il grado di ipertono nei due arti inferiori che vengono tenuti rilassati. Tenendo presente questo test si procede col
TEST DI AUTET
Si utilizza il braccio del lato ipertonico del paziente e si posa la mano sulla spalla opposta per ottenere un input al di sotto della cerniera occipitale e valutare una problematica ascendente se il tono cala.
Si utilizza la mano del lato ipotonico sotto il capo per dare un input al di sopra di C0C2, per valutare una problematica discendente se il tono cala.
Se il tono dell'arto ipertonico cala in entrambi i casi la problematica sarà ascendente, saranno coinvolti i piedi, e discendente, quindi anche occhio e Articolazione Temporo mandibolare.
TEST DEGLI INDICI
E' un test neurofisiologico che utilizza le variazioni sulla simmetria del tono muscolare dovuta a varianti interne quali tensione sulla colonna, un cambiamento di appoggio podalico o variazioni del rapporto tra cranio e mandibola.
Il paziente tiene i piedi in posizione neutra e con gli occhi aperti e i denti non a contatto, solleva le braccia con gli indici tesi. In condizioni fisiologiche , cioè nella normalità, possiamo assistere ad un livellamento della posizione degli indici oppure uno dei due può avanzare.
Tenendo questo test iniziale come riferimento, possiamo interrogare il corpo e annotare i cambiamenti di direzione degli indici che indicheranno al terapeuta dove porre maggiormente attenzione. Si osserveranno gli indici mentre il paziente flette, estende, inclina e ruota i capo per valutare la colonna cervicale e l'osso ioide. Si chiederanno movimenti con la lingua, l'apertura della bocca, il serramento o il primo contatto dei denti per valutare l'apparato stomatognatico (occlusione e lingua), i movimenti oculari per valutare quanto siano coinvolti i muscoli posturali dell'occhio. Si chiederà l'appoggio su un piede per volta per valutare quanto l'appoggio del piede incida sulla postura.
VALUTAZIONE DEGLI OCCHI.
Senza addentrarsi in valutazioni molto tecniche che implicano l'intervento di un'altra figura professionale specializzata, l'ortottista, in Posturologia valutiamo e facciamo un primo screening andando a valutare i movimenti oculari in tutte le direzioni e la muscolatura posturale dell'occhio. Si va a valutare la convergenza delle pupille, avvicinando alla punta del naso molto lentamente, la punta di una penna e andando a rilevare se entrambe le pupille convergono all'interno della radice del naso. L'ipoconvergenza, cioè il difetto posturale che porta l'occhio a non riuscire a convergere alla radice del naso, può interessare entrambi gli occhi.
In questi casi si interviene insegnando al paziente degli esercizi da fare a casa volti a stimolare questi muscoli deficitari. In miofibrolisi si sfrutta un trattamento di tipo riflesso tramite un magnete posizionato molto distante dall'occhio, in un punto di agopuntura preciso, che ha la funzione di stimolare il rilascio del muscolo retto esterno. Il magnete verrà tenuto a dimora per tutto il tempo della correzione che sarà nel lungo termine.
E' indicato utilizzare una tecnica di ipnosi chiamata saturazione sensoriale mentre si effettua il movimento di avvicinamento agli occhi, andando a stimolare più parti del corpo tramite precise azioni del paziente, per indurre il muscolo retto esterno a rilassarsi. Un'altra importante stimolazione può essere data dai punti riflessi auricolari.
Altro disturbo oculare da tenere in considerazione è l'astigmatismo in quanto, provocando inclinazione del capo da un lato, ed essendo priorità del sistema nervoso centrale mantenere l'orizzontalità dello sguardo, potrà influenzare la postura e quindi è suggerito correggerlo.
VALUTAZIONE DEI PIEDI
Viene fatta osservando posteriormente il paziente.
Si osserva il calcagno, la sua posizione rispetto al tendine di Achille e dell'asse che dal calcagno passa per il ginocchio e la piega dei glutei per valutare nell'insieme il ginocchio e la rotazione delle anche. Si passa ad un osservazione visiva anche frontalmente per valutare quanto il piede sia più o meno in appoggio sul pavimento o si trovi in una situazione di supinazione o pronazione, se sia presente alluce valgo o dita a griffe. Vengono osservati i calli, indice di un alterato carico a livello della pianta del piede e sulle dita.
Si valuta il paziente mentre cammina per valutare un eventuale piede a doppia componente, cioè un piede che non esegue un giusto srotolamento degli appoggi durante il cammino e pressuppone un tipico adattamento della colonna vertebrale.
Completiamo la valutazione dei piedi, quali recettori posturali, con un'osservazione dell'appoggio dei piedi al podoscopio e individuare piede piatto, cavo o normale nel suo appoggio.
VALUTAZIONE DELLE CICATRICI
E' importante controllare se sono presenti e se sono cicatrici dette tossiche. Le cicatrici possono provocare disturbi ai quali spesso non si pensa come per esempio l'aumento di peso, dolori ispiegabili. Essendo la pelle un importante recettore posturale, anche le cicatrici vanno valutate e testate perchè non tutte possono influenzare il sistema tonico posturale. Utilizziamo il test del polso di Nogier, che sfrutta un fenomeno arterioso chiamato VAS, il test del ghiaccio e il test Kinesiologico. Una volta individuata la disfunzione, la cicatrice va trattata e nel trattamento con miofibrolisi utilizziamo diverse modalità, sia manuali che strumentali quali stimolatori puntiformi, coppette, ganci, magneti, nastri che portano importante giovamento a tutto il sistema posturale, non solo sulla cicatrice stessa.
VALUTAZIONE DELLA LINGUA E ARTICOLAZIONE TEMPORO MANDIBOLARE
L'occlusione dei denti si ripercuote a livello posturale, situazioni come mancanza di denti per esempio incidono sulla postura in maniera importante. In questo caso specifico anche la lingua sarà coinvolta in quanto ad ogni deglutizione andrà a occludere quello spazio ed avrà una deviazione anomala che si ripercuoterà a livello di catene muscolari andando a procurare squilibri dal collo sino ai piedi.
Possono essere presenti altre alterazioni quali II e III classe dentaria, deviazioni mandibolari all'apertura della bocca, scrosci, blocchi articolari della mandibola, edentulie, deglutizione atipica, frenulo linguale corto.
In miofibrolisi possiamo essere di grande aiuto allo gnatologo, un dentista specializzato in occlusione e postura, in quanto possiamo lavorare sulla dimensione verticale dell'apertura della bocca attraverso il lavoro sulla muscolatura dell'articolazione temporo mandibolare, della muscolatura sovra e sottoioidea, della riarmonizzazione del complesso occipite atlanto epistrofeo. In questo modo ripuliamo il sistema da interferenze che possono causare, per esempio, un precontatto .
Tutti questi dati andranno raccolti e valutati nell'insieme. Sono importanti per avere un quadro generale dell'impronta posturale del paziente, aiutarci nello stilare un adeguato piano di trattamento e stabilire quali siano anche le priorità di trattamento. Per questo l'approccio di tipo posturale non può essere uguale per tutti ma consente, nell'ambito di una fisioterapia specialistica, un'ampia gamma di scelte terapeutiche che accompagnernno il paziente nel percorso di allontamento dal dolore e ritorno alle normali attività di vita quotidiana, nel minor tempo possibile.
Tutti i test elencati, uniti a test di terapia manuale, possono essere ripetuti durante e alla fine del percorso e si può assistere anche ad importanti variazioni posturali quando si andranno a confrontare i dati raccolti. Il significativo miglioramento dei sintomi è dovuto, in un alleanza terapeutica terapista paziente, sia al trattamento del fisioterapista, sia al lavoro che il paziente avrà cura di fare a casa.
L'esercizio terapeutico diventa essenziale per il mantenimento della salute osteoarticolare, quindi può e deve essere fatto anche al proprio domicilio, inizialmente come accompagnamento al trattamento per poi diventare una sana abitudine nel mantenimento del risultato. Nel momento in cui risulta difficile gestire da soli i fastidi è consigliato rivolgersi ad un professionista.
Arrivare ad una postura perfettamente allineata è impossibile e nemmeno lo ricerchiamo, ma a volte modificare anche di pochi gradi il nostro baricentro, cioè il punto dove cade tra i piedi il nostro centro
