OCCLUSIONE E POSTURA, PERCORSI INTEGRATI

Quando si pensa alla bocca spesso ci si preoccupa dell’estetica, del sorriso, della forma più o meno grossa delle labbra, andando ad abbellire il sorriso con pearcing e brillantini sui denti. Spesso però questa modalità di pensiero mette a rischio la funzione dell’organo masticatorio e di tutto ciò ad esso correlato che è molto di più di un bel sorriso.

La funzione deglutitoria è garantita da ben 5 nervi cranici perché preserva la vita. Non è possibile deglutire, respirare e parlare contemporaneamente proprio per questo.

Per questo nella linea evolutiva dei sistemi questo è un SOPRA SISTEMA, controlla tutti gli altri e non può essere vicariato da qualcos’altro. Quando questo sistema è in disfunzione l’errore che produce é veramente importante.

Infatti se è vero che possiamo vivere senza camminare, possiamo stare seduti su una sedia a rotelle, purtroppo anche tutta la vita, non possiamo non deglutire.

Continuando a leggere l’articolo spiegheremo perché è importante preservare l’organo masticatorio, come si valuta, in che modo può influenzare la salute e come possiamo intervenire in caso di problematiche.

CHE COSA SI INTENDE PER APPARATO STOMATOGNATICO

Per apparato stomatognatico e organo masticatorio non intendiamo solo i denti, ma l’insieme di lingua, guance, l’articolazione temporo-mandibolare (i menischi, i condili), la gola, la mucosa. A queste strutture si aggiungono i muscoli, che portano nella relazione corretta la mandibola e il suo condilo, il sistema neuromuscolare, tutta la muscolatura accessoria masticatoria quali i masseteri, temporali, pterigoidei, sottoioidei, digastrico, sternocleidomastoideo. Quindi ci troviamo di fronte ad una struttura abbastanza articolata e complessa.

Tutto questo sistema è comandato dal sistema nervoso centrale ed é fortemente influenzato dalla psiche. Le emozioni, tramite il nervo Vago, possono scaricare proprio a questo livello, lo stress, la rabbia che vengono convertiti in bruxismo e serramento incontrollati, soprattutto se notturni.

Tutte le funzioni precedentemente citate costituiscono un sistema che si inserisce in un organismo vivente, l’uomo, in cui tutti gli organi, il fegato, le ossa, i reni, il cuore ecc. lavorano in concerto per rendere possibile l’adattamento alla vita. La sopravvivenza è data dalla flessibilità di tutti gli organi che si aiutano per poter creare un adattamento. Tutto questo in relazione all’ambiente.

VALUTARE LA BOCCA E’ UN ATTO IMPORTANTE CHE FORNISCE MOLTE INFORMAZIONI E GUIDA UN TRATTAMENTO RIABILITATIVO.

Dell’apparato stomatognatico fa parte anche la lingua che è uno strumento comunicativo e, insieme alla muscolatura del viso, capace di comunicare non solo articolando il linguaggio ma anche le emozioni. Inoltre, attraverso la lingua sentiamo il gusto, assaporiamo i cibi e da essa dipende anche la nostra postura.

Capita di osservare nel feto all’interno dell’utero, l’atto di succhiare il dito. E’ questo un atto molto importante perchè in questo modo attiva il sistema di deglutizione e cosi facendo viene attivato il sistema delle membrane craniche.

Nella valutazione posturale di un paziente, la cosa principale che andiamo a valutare è la sua forma Può essere grande, piccola, di svariate forme. Chiediamo, per valutarla, di aprire la bocca e di farla uscire accompagnandola con un bastoncino. In questo modo osserviamo se sono presenti delle particolari  abrasioni o incisure sul bordo. Possono essere abrasioni rossastre, possono esserci le impronte della forma dei denti.
Questo  significa che la lingua sta sfregando da qualche parte e il motivo può essere ad esempio perché si ritrova ristretta all’interno della bocca o perché c’è una parafunzione o qualcosa che la disturba.

All’osservazione si possono notare sotto di essa i frenuli, piccoli legamenti ai quali prestiamo particolare attenzione. Se questi frenuli sono corti  ne impediscono il normale riposizionamento, questo risulta fondamentale, affinché il sistema del palato abbia una corretta informazione di mantenimento della sua forma. Infatti la lingua è un informatore morfogenetico del palato, cioè contribuisce a darle una forma soprattutto tra i sei e dieci anni di vita. Se la lingua  non si adagia bene sul palato, la forma sarà diversa, più stretta, più appuntita a seconda di quale è il suo vettore di posizione.

In una corretta deglutizione la lingua dovrebbe appoggiarsi dietro il bordo degli incisivi, sulle rughe palatali, nella zona dello spot retroincisivo. Fisiologicamente deve salire, il frenulo si allunga per permettere il posizionamento sul palato mantenendo la bocca semiaperta. Quando questo non succede, la lingua ha  un freno al suo percorso per via del frenulo troppo corto. E quando la persona apre la bocca, lingua rimane ferma.

Questo mal posizionamento porta ad una caduta della testa verso l’avanti, si manifesta una trazione muscolare anteriore della testa e non sarà consentito un allineamento ottimale del capo sul collo.

Per questo motivo si può mobilizzare il rachide cervicale, fare i massaggi e i trattamenti fasciali, allungare l’elevatore della scapola, gli Spleni ecc. fare terapia fisica ma il capo continuerà a cadere in avanti accompagnandosi a fastidi e dolore cervicale.

Il trattamento consiste nel tagliare il frenulo e fare una plastica, iniziare in seguito logopedia , evitando in questo modo la tendenza alla formazione di un callo cicatriziale e che il rachide cervicale nel lungo periodo torni alla situazione iniziale.
Tantissime cervicoalgie nascono da questo disturbo, non frequentissimo, ma recidivano per questo motivo e possono trovare una soluzione una volta che il frenulo ha trovato la sua elasticità.

Il frenulo corto andrebbe intercettato in tenera età ma arrivano in osservazione anche pazienti che hanno superato i 50 anni di età che non sapevano di avere questa interferenza posturale.
In passato le ostetriche tagliavano direttamente il frenulo alla nascita perché avevano capito che non consentiva l’allattamento ottimale. L’allattamento del bambino appena nato esercita la più ampia possibilità di movimento alla lingua, stimolando il riflesso di suzione. Non si può chiedere ad a un bambino appena nato di fare esercizi o muovere la lingua in un certo modo, il miglior esercizio è l’allattamento al seno che inoltre rende unica la relazione madre bambino.

Altra cosa da tener presente durante la valutazione è quanto la bocca abbia possibilità di aprirsi. L‘apertura ottimale della bocca è quella i cui il paziente è in grado di posizionare le sue tre dita fra gli incisivi riuscendo a mantenere la lingua o rilassata o appoggiata bene sul palato a seconda di cosa dobbiamo valutare.

Il posizionamento della lingua all’interno della bocca è veramente importante perchè influisce nel dare forma al palato e alla disposizione dei denti. Si osservano lingue, a volte, talmente incompetenti che, non solo sono incapaci di posizionarsi correttamente, ma che hanno modellato una struttura e una morfologia diversa del palato.

Una lingua interposta può creare aperture di morso, i denti si aprono e non vanno in contatto.

Altra cosa importante, considerare gli incisivi solo come denti che servono per afferrare e incidere il cibo, come ci hanno insegnato alle elementari, è riduttivo,  non è quella la funzione principale. Infatti essi sono dei veri e propri organi neuropropriocettivi e sensoriali all’interno della bocca e servono per dare al cervello l’informazione del movimento della mandibola.

Sono dei veri e propri organi di controllo di movimento  e della posizione della mandibola. Essi definiscono il controllo, il perimetro dove la mandibola può girare, muoversi. Ogni tanto nella masticazione si toccano e possono sfiorarsi ma non devono avere il contatto nella masticazione  abituale.

Quindi se si dovesse manifestare una malocclusione, un morso aperto come nella foto per esempio, la mandibola non riceve queste importanti informazioni.

La sensazione che si dovrebbe avere, quando si riposizionano i denti chiudendo la bocca, è quella che si chiuda il morso, sensazione data dal contatto degli incisivi. Il sistema nervoso, in questo modo, riceve l’informazione di fine corsa del movimento e la mandibola non ha più la necessità di dover andare avanti per cercarne la fine.

Per lo stesso motivo è importante sapere che se all’interno della bocca abbiamo impianti e corone un po’ troppo accentuate, l’informazione propriocettiva sarà alterata, sia per i precontatti che si sono creati, sia perchè abbiamo perso le informazioni propriocettive dei denti.
Se si perdono tutti i denti e si hanno impianti, si vive lo stesso, c’è comunque un adattamento del sistema, ma questo non è il massimo della raffinatezza del sistema informazionale propriocettivo, quando cioè il sistema lavora in modo ottimale.

Dobbiamo tener conto che ci sono anche i recettori mucosi, i recettori ossei, paradontali, articolari, ci sono un sacco di altre cose che compensano e informano il cervello su cosa fare durante la masticazione e le altre funzioni espletate all’interno della bocca. Però la più grande e raffinata sensazione di propriocezione della bocca è data comunque dagli incisivi.

Durante la valutazione chiediamo alla persona di tenere la lingua in modo naturale e controlliamo se la superficie è uniforme oppure ha frastagliature. In questo caso significa che spinge e si fa strada in mezzo ai denti.

E’ importante capire perché spinga. Può essere perché ha una  tensione anteriore o spinge perché ha una “scatola” più piccola di quello che dovrebbe essere. E potrebbe essere più piccola non solo perché è più stretta, ma può esserlo perché più bassa e quindi si è persa la dimensione verticale della bocca per esempio in presenza di protesi associata a retrazione delle gengive. Oppure è più stretta perché si possono trovare delle protesi troppo grosse rispetto a come dovrebbero essere.
Ci sono tanti fattori per cui la lingua può sentirsi stretta e in tal caso noteremo queste inflessioni. Questo fenomeno avrà delle ripercussioni non solo nella parte visibile della lingua, ma anche nel retrofaringe. Perché la lingua è un muscolo che anteriormente è visibile ma dietro ha tutta una muscolatura che arriva fino al retrofaringe.

Nella valutazione controlliamo che la deglutizione sia corretta e non avvenga in maniera atipica, cioè una deglutizione dove la lingua si appoggi sul palato oppure in avanti: dobbiamo staccare le labbra  con le dita e vedere se il paziente deglutendo utilizza il sistema orbicolare per deglutire, tende cioè a stringere le labbra.

Se il paziente utilizza il sistema orbicolare per deglutire significa che ha una deglutizione povera.

Anteriormente valutiamo la muscolatura lunga del collo, aderente alla muscolatura faringea, la muscolatura che si inserisce sull’Osso ioide, sottoioidea e quella sopra ioidea utilizzata nella deglutizione.

L’apertura e chiusura della bocca è gestita da due articolazioni poste ai lati del cranio poste sull’osso temporale. L’articolazione temporo-mandibolare è una diartrosi poiché dotata di capsula articolare, cartilagine, un disco e liquido sinoviale.

In apertura, per semplificare, il condilo si porta avanti con una traslazione e rotazione.
All’inizio del movimento, il condilo si accolla al suo disco in questo modo può scivolare lungo l’eminenza durante la traslazione.

Il tutto è movimentato da un insieme di muscoli, fra cui gli pterigoidei, masseteri, temporali.

Se dovesse esserci una relazione anomala di tutto questo sistema, il soggetto manifesterebbe difficoltà nella articolarità, un range ridotto di apertura della bocca o dolore.
Nella situazione in cui c’è una relazione non congruente fra disco e condilo, il disco deve subire uno spostamento anomalo producendo un rumore detto click.
Il click può manifestarsi in apertura e anche in chiusura della bocca. Quindi si manifesta un rumore doppio.

Altre volte può succedere che il disco sia così tanto in avanti rispetto al condilo, da impedire completamente il movimento della mandibola e non solo non ci sarà più rumore ma non ci sarà nemmeno l’apertura della bocca. Questa situazione particolare prende il nome di locking ed e si manifesta con un blocco articolare. Alle volte questa situazione diventa talmente cronica che tutto il tessuto retro laminare si riorganizza fibrotizzando e crea un tessuto pseudo discale posteriore. Questo consente un adattamento della funzione che dopo un po’ si sblocca da sola seppur consentendo minore apertura. Anche le fratture di condilo spesso, anche se non vengono operate, riparano, seppur con esiti cicatriziali, la funzionalità ritorna e il paziente ricomincia a masticare.

All’osservazione dell’apertura della bocca si possono manifestare delle traiettorie anomale della mandibola e il mento subirà una deviazione nell’apertura. In questo caso da un lato avremo una sublussazione della mandibola nel tentativo della persona di aprire la bocca.

La bocca ha una normale apertura che corrisponde a circa tre dita trasverse dello stesso paziente, se questo non è possibile significa che qualcosa a livello articolare o muscolare non funziona.

Il fisioterapista specializzato valuterà il tipo di blocco, differenziando se la causa è legata al tessuto muscolare e quindi ha un cedimento elastico, oppure una causa articolare, quindi un impedimento meccanico di tipo articolare che sta impedendo di superare l’apertura.

Durante la valutazione viene utilizzato il test di Ablazione,  posizionando due cotoni fra i denti. E’ un test attinto dalla kinesiologia applicata.

Il test serve per decondizionare o deparassitare il sistema posturale dalle interferenze patologiche della bocca facendo in modo che il paziente disoccluda questo recettore. Distanziando in questo modo i denti, l’articolazione temporo mandibolare, anche la lingua in qualche maniera trova una nuova collocazione con più spazio. Con questo test stiamo deparassitando il sistema, stiamo togliendo dal sistema tutte quelle informazioni che lo riguardano e per questo osserviamo che la postura e il movimento del capo possono cambiare.

Quando andiamo a valutare la persona dobbiamo considerare l’insieme che comprende la muscolatura del collo, la lingua, i denti, ecc. ma anche gli occhi che devono garantire l’orizzontalità dello sguardo. I muscoli estrinseci oculari fanno parte della catena posturale. Una perdita di questo allineamento dovuto per esempio ad astigmatismo, fa si che inconsciamente e automaticamente la testa si inclini e ruoti per garantire una corretta visione portando la muscolatura cervicale ad iperattivarsi con possibili ripercussioni sino ai piedi.

Una malocclusione può determinare una posizione anomala del capo, allora il sistema visivo di adatta modificando la posizione degli assi oculari. La modifica degli assi visivi induce una perdita di parallellismo fra gli occhi che sfocia in adattamenti della visione (eteroforie e/o eterotropie).

Eteroforie elevate possono a loro volta costringere il corpo a nuovi adattamenti, generando i cosiddetti torcicolli oculari.

Su 12 nervi cranici ben 5 nervi cranici controllano la fisiologia dell’apparato stomatognatico. E consideriamo che il trigemino è quello che soverchia su tutto.

Una raffinata coerenza di sistema fa in modo che non sia possibile deglutire, respirare e parlare contemporaneamente. Questo è importante perché questi tre sistemi sono tre riflessi fondamentali per la vita e non possono essere associati fra di loro.

5 nervi cranici che comandano questa fisiologia e sono:
Il trigemino
Il nervo facciale
Nervo vago
Il glossofaringeo
Ipoglosso.

I muscoli che estrinseci che muovono gli occhi sono uniti embriologicamente e funzionalmente con i muscoli sotto occipitali, gli sternocleidomaistoidei e i trapezi.
I nervi dedicati alla  funzione dell’organo masticatorio agiscono sulla base  neurofisiologica del fascicolo longitudinale mediale, una via molto importante tra la parte superiore del midollo spinale ed il mesencefalo. Questo fascicolo dal mesencefalo si porta fino ai primi somi cervicali C1 C2 C3 e gestisce l’integrazione fra gli occhi, il trigemino i nuclei vestibolari, il nucleo accessorio spinale, quello del trapezio, dello sterno cleidomastoideo, dei muscoli suboccipitali ed il trigemino  cervicale e che innerva tutta la muscolatura paravertebrale. Un errore che nasce da questo sistema ha riverbero su tutto. Come si può ben intuire la fisiologia dell’insieme è abbastanza complessa, ma non preoccupatevi sono i tecnici che devono conoscerla per potervi dare il massimo del risultato.  

QUALE TRATTAMENTO QUINDI?

Dalla descrizione precedente si evince che per trattare un disordine temporo mandibolare bisogna affidarsi ad un fisioterapista specializzato in questo. Ma non solo. Essendo il corpo un sistema che si organizza adattandosi, è necessario un lavoro integrato da parte di più professionisti.

È inutile che come fisioterapisti tiriamo il collo alla gente, facciamo TECAR e tanto altro se tutto il sistema non viene riequilibrato. Possiamo mobilizzare, rivascolarizzare, liberare i muscoli cervicali ma se il sistema riflesso posturale, che comprende anche l’appoggio podalico, gli occhi, la lingua, il sistema vestibolare, occlusale non sono in corretto riflesso di rotazione automatica, i risultati saranno limitati e sarà più facile avere recidive.

Allo stesso modo un dentista non dovrebbe limitarsi solo a sistemare un occlusione ma inserire una adeguata terapia miofunzionale e delegare un giusto programma di fisioterapia specifica che riporti la funzione muscolare e articolare, per evitare le recidive e ottimizzare i risultati del suo lavoro.

Per questo mi avvalgo della collaborazione di altre figure quali la logopedista, lo gnatologo, l’ortottista che rendono migliore la risposta al trattamento.